檢測參考讀數有誤 屯門醫院堅稱風險低

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新界西醫院聯網總監及屯門醫院行政總監高拔陞醫生,以及屯門醫院臨床病理學部部門主管郭德麟醫生,下午3時許交代一宗病人檢查儀器出現誤差事件。郭醫生就事件向病人致歉,強調事件對影響病人診療或病情之風險很低。

郭醫生說明事件影響4634名男病人,院方暫時已覆核1065人的報告,當中236人需返回醫院接受覆檢,剩餘的3569人當中1425人已因不同疾病離世,另外2144人則一直有醫生持續跟進或其酵素水平已回復正常。已覆核報告當中暫未發現有人是因為酵素的讀數出錯而死亡,已離世人士包括死於心衰竭、中風或癌症,與酵素水平無關。另外事件亦影響4809名女病人的報告,但事件對女病人報告的影響「可能係做多左檢查」。

屯門醫院於2013年安裝一部鹼性磷酸酵素(ALP)分析儀時,一名科學主任負責輸入,及兩名化驗師負責核對一組60歲以上ALP的參考數值,該組男女數值(男56-119/女53-141)被錯誤對調設定,致令該組別男士參考數值被放寬,而該組別女士參考數值則被收窄,該分析儀已於同年8月投入服務。同一名科學主任於今年7月6日發現錯誤後,院方已立即糾正機器參考讀數及向醫院管理局匯報。

郭醫生解釋,報告上實際測檢讀數準確性並未受到今次事件影響,而是因應性別年齡在報告上顯示的參考範圍之男女讀數上限被對調,有經驗的醫生評估病情時時會參考全面檢查報告而非單一項讀數,而且熟悉病理測檢讀數,相信醫生不會亦不需要以報告上顯示的參考範圍讀數作分析。

由於男病人報告上參考數值範圍上限被誤調高,以致男病人有機會被誤以為化驗結果正常而未作進一步跟進及治療;反之女病人報告上參考數值範圍被收窄,即使女病人讀數異常時醫生亦會建議病人覆檢,以確定化驗結果,故此事件對女病人只是做多了檢查。

郭醫生指出今次屬個別事件,而該三名涉事資深員工仍然執行職務。高拔陞醫生表示高度重視事件並就此致歉,指將成立專家委員會調查事件及提供改善建議,在八星期內向醫院管理局提交報告,醫院已設立熱線供公眾查詢。

食物及衞生局局長高永文醫生表示,非常關注事件,對事件感到十分遺憾,並認為醫院職員在使用這類儀器時應提高警覺。他已責成醫管局立即徹底調查事件,妥善跟進受影響病人的情況,並向受影響病人致歉。醫管局有需要檢討有關程序和指引,以免再發生同類事件。

攝:Jason Leung
文:Isa Lau

#TMHK20150722

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