檢測參考讀數有誤屯門醫院堅稱風險低

22/07/2015 TMHK Editor - Isa

新界西醫院聯網總監及屯門醫院行政總監高拔陞醫生，以及屯門醫院臨床病理學部部門主管郭德麟醫生，下午3時許交代一宗病人檢查儀器出現誤差事件。郭醫生就事件向病人致歉，強調事件對影響病人診療或病情之風險很低。

郭醫生說明事件影響4634名男病人，院方暫時已覆核1065人的報告，當中236人需返回醫院接受覆檢，剩餘的3569人當中1425人已因不同疾病離世，另外2144人則一直有醫生持續跟進或其酵素水平已回復正常。已覆核報告當中暫未發現有人是因為酵素的讀數出錯而死亡，已離世人士包括死於心衰竭、中風或癌症，與酵素水平無關。另外事件亦影響4809名女病人的報告，但事件對女病人報告的影響「可能係做多左檢查」。

屯門醫院於2013年安裝一部鹼性磷酸酵素（ALP）分析儀時，一名科學主任負責輸入，及兩名化驗師負責核對一組60歲以上ALP的參考數值，該組男女數值（男56-119／女53-141）被錯誤對調設定，致令該組別男士參考數值被放寬，而該組別女士參考數值則被收窄，該分析儀已於同年8月投入服務。同一名科學主任於今年7月6日發現錯誤後，院方已立即糾正機器參考讀數及向醫院管理局匯報。

郭醫生解釋，報告上實際測檢讀數準確性並未受到今次事件影響，而是因應性別年齡在報告上顯示的參考範圍之男女讀數上限被對調，有經驗的醫生評估病情時時會參考全面檢查報告而非單一項讀數，而且熟悉病理測檢讀數，相信醫生不會亦不需要以報告上顯示的參考範圍讀數作分析。

由於男病人報告上參考數值範圍上限被誤調高，以致男病人有機會被誤以為化驗結果正常而未作進一步跟進及治療；反之女病人報告上參考數值範圍被收窄，即使女病人讀數異常時醫生亦會建議病人覆檢，以確定化驗結果，故此事件對女病人只是做多了檢查。

郭醫生指出今次屬個別事件，而該三名涉事資深員工仍然執行職務。高拔陞醫生表示高度重視事件並就此致歉，指將成立專家委員會調查事件及提供改善建議，在八星期內向醫院管理局提交報告，醫院已設立熱線供公眾查詢。

食物及衞生局局長高永文醫生表示，非常關注事件，對事件感到十分遺憾，並認為醫院職員在使用這類儀器時應提高警覺。他已責成醫管局立即徹底調查事件，妥善跟進受影響病人的情況，並向受影響病人致歉。醫管局有需要檢討有關程序和指引，以免再發生同類事件。